مدیریت منابع درمان از طریق بیمه ها با استناد به اسناد بالادستی

به گزارش سرویس پژوهش خبرگزاری صدا وسیما: محدودیت منابع مالى، اکثر نظام های سلامت جهان را در زمینه ارائه مطلوب خدمات، کارایی، اثربخشى و عدالت با چالش هاى گوناگونى مواجه کرده است. چگونگی تامین منابع مالی بخش سلامت، اولویت بندی و تخصیص عادلانه منابع مالی از مهمترین موضوعات بخش سلامت است.

بر اساس سیاست های کلی سلامت می بایست تامین مالی نظام سلامت صرفا از کانال بیمه ها انجام شود؛ در صورتی که در وضعیت فعلی تامین مالی به صورت پراکنده انجام می شود و بیمه ها قدرت کافی برای خرید راهبردی خدمات را ندارند. به هر حال نیاز‌ها فراوان و منابع محدود است و در نتیجه چاره‌ای جز مدیریت منابع نیست. هرچند باید تلاش کنیم سهم سلامت از تولید ناخالص ملی تامین شود، اما باید هزینه شدن منابع نیز بر اساس اولویت‌ها باشد؛ بنابراین باید خرید خدمات سلامت بر اساس سیستم سطح بندی، پرونده الکترونیک سلامت، نظام ارجاع و برنامه پزشک خانواده که پایه های مهم مدیریت منابع هستند؛ انجام شود. علاوه بر اینها، تا وقتی سازمان‌های بیمه گر به این حد از توان در نظارت و اعمال راهنما‌های بالینی نرسند، اعمال مدیریت علمی و مناسب بر منابع نظام سلامت امکانپذیر نیست.

با توجه به رشدی که در حوزه علوم پزشکی وجود دارد، خدماتی که امروزه در این حوزه ارائه می‌ شود و هزینه‌ های هنگفت خدمات نظام سلامت، طبیعی است که مردم بدون بیمه دچار مشکل شوند و بیمه ها، تنها چاره ی کار باشند. با وجود اینکه سوم آبان سال ۱۳۷۳ بیمه سلامت تشکیل شد، در طول این سالیان، آنگونه که انتظار می رفت، نتایج مورد نظر به دست نیامد. یکی از مهم ترین مشکلات موجود در خصوص مدیریت منابع درمان از طریق بیمه ها، تزریق پول به بخش درمان است، درحالی که برخی کشور‌ها بخش بهداشت را هم در بیمه لحاظ می کنند تا بیمه تشویق شود و با تاکید بر بحث پیشگیری از بروز بیماری ‌ها، از هزینه های درمان بکاهد. علاوه بر این، صنعت بیمه باید در خدمات کلینیکی و پاراکلینیکی آنجایی که واقعا نیاز بیمار نیست و به غلط این نیاز ایجاد شده است، با سازوکار‌های لازم که در برنامه ششم توسعه و در بودجه سالیانه هم پیش‌بینی شده، هزینه ها را ساماندهی کند؛ با این روش هم منابع را مدیریت می کند و هم خدمات مناسب به مردم می دهد.

نظام بیمه کشور در صورتی از موفقیت مناسبی برخوردار می شود که در گام نخست تجمیع منابع صورت گیرد تا با کنترل تقاضا، منابع موجود به درستی مدیریت شود؛ این بدان معنا است که نیاز‌های القایی کاذب از طریق تیم سلامت کنترل شود و با رویکرد پزشک خانواده، مراقبت ها بهبود و ارتقا یابد.

قوانین بالادستی سند
مدیریت منابع سلامت از طریق نظام بیمه
در بند ۷-۲- سیاست کلی سلامت ابلاغی رهبر معظم انقلاب اسلامی در ۱۸ فروردین ۹۳ بر مدیریت منابع سلامت از طریق نظام بیمه با محوریت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و همکاری سایر مراکز و نهاد‌ها تاکید شده است.
همچنین بر اساس تبصره ۲ قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور، مورخ ۳/۸/۷۳ مجلس شورای اسلامی با تشکیل سازمان، آن قسمت از وظایف، اختیارات، امکانات، کارکنان، دارایی ها و اعتبارات وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی که در امر بیمه خدمات درمانی کارکنان دولت به کار گرفته می‌شود، به سازمان بیمه منتقل می‌شود. بر اساس ماده ۱۰ این قانون حداقل شمول و سطح خدمات پزشکی و دارو شامل خدمات پزشکی اورژانس، عمومی و تخصصی (سرپایی و بستری) انجام و ارائه آن در نظام بیمه خدمات درمانی به عهده سازمان های بیمه‌گر قرار می‌گیرد.

تاکیدات رهبر معظم انقلاب در خصوص مدیریت منابع سلامت از طریق نظام بیمه
رهبر معظم انقلاب اسلامی در اجرای بند یک اصل ۱۱۰ قانون اساسی، سیاست های کلی «سلامت» را ۱۸ فروردین ۹۳ ابلاغ کردند. در بند ۷-۲- این سیاست ها بر مدیریت منابع سلامت از طریق نظام بیمه و در بند ۹-۲- بر پوشش کامل نیاز‌های پایه درمان از سوی بیمه‌ها برای آحاد جامعه و کاهش سهم مردم از هزینه های درمان تاکید شده است.

چرایی و اهمیت موضوع
قطع ارتباط مالی پزشک و بیمار هم به نفع جامعه پزشکی و هم به نفع بیماران است به دلیل اینکه پزشکان می‌توانند بدون دغدغه خدمات پزشکی را ارائه دهند. همچنین پزشکان اطمینان خاطر پیدا می‌کنند که اگر مشکلی پیش آید، بیمار در پرداخت هزینه‌ها ناتوان نیست. قطعا قطع این رابطه مالی به شخصیت حقوقی ثالث نیاز دارد که این شخصیت، بیمه‌ها هستند، بیمه‌های فعال، پویا و با منابع مالی مستمر می‌توانند این نقش را ایفا کنند. در حال حاضر بیمه‌ها برای قطع رابطه پزشک و بیمار مناسب نیستند و نمی‌توانند در جایگاه شخص ثالث قرار گیرند، با توجه به اینکه امروزه بیماری‌ها تغییر پیدا کرده و جامعه سالمندتر شده است، سیستمی که بیمار را در تأمین مالی بی‌نیاز کند، بیش از گذشته احساس می‌شود.

بر اساس آمار‌های وزارت بهداشت، هم اکنون ۴۰ هزار نوع کار در حوزه سلامت در حال انجام است و شش هزار و چهارصد مداخله تشخیصی انجام می شود. مدیریت منابع در نظام سلامت علاوه بر پرونده الکترونیک سلامت، نظام ارجاع و پزشک خانواده، نیازمند بیمه توانمند است که بتواند از طریق نظارت صحیح و اعمال راهنما‌های بالینی بر هزینه شدن منابع محدود نظارت داشته باشد. علاوه بر این، افزایش منابع مالی سلامت از طریق پیش‌پرداخت‌ها، یکسان‌سازی ساختاری و سیاستی، اصلاح تعرفه ها، افزایش کارآیی و بهبود کیفیت خدمات، بسیار ضروری است.

ارزش فراگیری و پرداخت سند
بر اساس نتایج پژوهش ها؛ پرداختی بیماران کشورمان از ۱۰۰ کشور جهان بیشتر است. در سال ۱۳۹۰ از کل هزینه‌های خانوار‌های شهری ایران، حدود ۸.۷ درصد آن مربوط به هزینه‌های بهداشت و درمان بود. این میزان در سال‌های ۱۳۹۷ و ۱۳۹۸ به ترتیب ۱۰.۹ و ۱۰.۵ درصد بوده و در سال ۱۳۹۹ نیز طبق اعلام مرکز آمار ایران، ۵/۱۱ درصد بوده است. به دلیل وجود رابطه مالی بین پزشک و بیمار و مراکز درمانی و بیماران، همواره شاهد برخی بد اخلاقی ها در حرفه مقدس پزشکی بوده ایم. زیرمیزی، دریافت های اضافی، هزینه تراشی های غیرضرور و برخی جراحی ها و اقدامات تشخیصی و درمانی بی مورد بخشی از عوارض ناکارآمدی بیمه ها در قطع این ارتباط مالی بوده است.

سابقه موضوع:
تامین مالی در نظام سلامت، به فرآیند جمع آوری منابع، انباشت و یک کاسه کردن آن‌ها در صندوق‌های بیمه‌ای و تخصیص آن‌ها به فعالیت‌های تدارک خدمات اطلاق می‌شود.
 جمع آوری منابع
منظور جمع آوری منابع مالی از خانواده‌ها، شرکت‌ها، دولت، سازمان‌های اهدا کننده و ... است.
 تجمیع منابع
در این مرحله، منابع تجمیع شده به صندوق‌های بیمه‌ای واریز می‌شوند. دو صندوق بیمه‌ای عمده در ایران صندوق تامین اجتماعی و بیمه سلامت ایرانیان است.
 خرید خدمت
در مرحله خرید نیز، منابع تجمیع شده در صندوق به ازای خدماتی که در نظام سلامت به بیمه شده ارائه می‌شود، پرداخت‌ها انجام می‌شود.
طبـق داده های مرکز آمـار ایـران، سـهم مـردم در پرداخـت هزینـه هـای مرتبط با خدمات نظام سلامت در سال ۱۴۰۰، حدود ۴۳ درصد اعلام شده است. این همه تحمیل هزینه به مردم به دلیل ناکارآمدی بیمه ها در جمع آوری، تجمیع منابع و خرید خدمت بوده است که موجب شده سالانه بیش از ۲ میلیون و ۴۰۰ هزار نفر به زیر خط فقر بروند و برخی دیگر ناچار به فروش اموال ضروریشان شوند؛ در حالی که بر اساس قانون بیمه همگانی و سیاست های کلی سلامت، بیمه ها باید ارتباطات مالی بین بخش درمان و بیماران را قطع و از مردم در برابر این هزینه ها حفاظت کنند.

بیان علل اجرا نشدن مدیریت منابع سلامت از طریق نظام بیمه مطابق اسناد و قوانین بالادستی، تکالیف مهمی برعهده سازمان بیمه سلامت قرار داده شده است که اجرای آن‌ها نقش مهمی در تحقق اهداف نظام سلامت ایفا می کند. برای انجام تکالیف مذکور، هرساله ردیف اعتباری مشخصی نیز در قوانین بودجه سنواتی برای این سازمان پیش بینی می شود. با این حال طی سال های اخیر، نبود تعادل بین مصارف و منابع سازمان وجود داشته، به طوری که با مقادیر نسبتاً زیادی زیان مواجه شده است. مواردی از جمله: رشد نامتوازن منابع و مصارف، تحمیل هزینه های غیرضروری (به دلایلی همچون درمان محوری، نظام پرداخت هزینه افزا، نبود پرونده الکترونیک سلامت، ایجاد هزینه از سوی ارائه دهندگان فاقد قرارداد با بیمه و...)، واقعی نبودن نرخ کسر از حق بیمه خانوار، تأمین نشدن منابع مورد نیاز و اعتبارات مصوب، در این نبود توازن منابع و مصارف نقش دارند. دو راهکار «تقویت منابع» و «اتخاذ راهکار‌های مدیریت هزینه» باید اتخاذ شود.

بیان راهکار‌های حل مسئله
 تشکیل پرونده الکترونیک سلامت، اجرای نظام ارجاع، برنامه پزشک خانواده و اجرای راهنما‌های بالینی از جمله تکالیف برنامه‌های پنجم و ششم توسعه کشور است که تاکنون به صورت کامل اجرایی نشده است. قطعا مدیریت منابع در نظام سلامت نیازمند اجرای کامل این چهار اصل بر زمین مانده است.
 در راستای تقویت بیمه ها باید برنامه های کوتاه مدت و بلند مدت طراحی شود.
 دریافت سرانه بیمه از مردم می تواند از راهکار‌های حل مشکل کمبود منابع باشد؛ چرا که هم اکنون بیش از ۹۰ درصد منابع بیمه سلامت از طریق دولت و تنها ۱۰ درصد از سرانه بیمه از طرف افراد تأمین می شود این در حالی است که در کشور‌های دیگر درصد قابل توجهی از منابع بیمه از طریق دریافت سرانه بیمه از مردم دریافت می شود.
 همکاری حوزه درمان وزارت بهداشت و سایر حوزه‌های هزینه‌ساز با سازمان های بیمه‌گر درمانی از جمله اقداماتی است که می‌تواند در راستای مدیریت و کنترل منابع اثرگذار باشد.
 تمرکز مسئولان حوزه درمان وزارت بهداشت بر تدوین راهنما‌های بالینی و ابلاغ به سازمان‌های بیمه‌گر نیز از جمله مواردی است که می‌تواند راهگشا باشد.
 ضرورت ایجاد اصلاحات در نظام بیمه درمانی از سوی مجلس شورای اسلامی مسیری دیگری برای تقویت مدیریت منابع مالی نظام سلامت است.
 خرید راهبردی خدمات سلامت نیز باید یکی از اصول مورد توجه سازمان‌های بیمه‌گر باشد.
 انعقاد قرارداد از سوی ارائه دهندگان خدمات سلامت با بیمه های پایه، تحقق پوشش همگانی بیمه پایه سلامت، اصلاح نظام پرداخت و ایجاد نظام بیمه ای سلامت نگر با کاهش تقاضای القایی از راهکار‌های مهم دیگر برای حل مسئله است.

پژوهشگر: دکتر مریم بیگ پور

­