آجرای «دستورالعمل جدید تعیین فشار خون بالا» در ایران چه تأثیراتی خواهد داشت؟

به گزارش خبرگزاری صدا و سیما به نقل از دیده بان علم ایران؛ محققان علوم پزشکی ایران در این مطالعه ملی تحت عنوان Prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension based on ACC/AHA versus JNC۷ guidelines in the PERSIAN cohort study که با هدایت دکتر رضا ملک زاده، استاد ممتاز دانشگاه علوم پزشکی تهران انجام و نتایج آن در مجله بین المللی Scientific Reports از انتشارات Nature منتشر شده، به بررسی تأثیر اجرای دستورالعمل جدید تعیین فشار خون بالا و توزیع مجدد بیماران مبتلا و در معرض خطر این بیماری بر اساس گایدلاین ۲۰۱۷ انجمن قلب آمریکا (American Heart Association / AHA) و کالج کاردیولوژی امریکا (American College of Cardiology/ ACC) در ایران پرداخته اند.

 

در مطالعه حاضر که بر اساس داده‌های پایه مطالعه ملی اپیدمیولوژیک به صورت مقطعی و مبتنی بر جمعیت «کوهورت پرشین» طی سال‌های ۲۰۱۴ تا ۲۰۲۰ و با مشارکت ۱۶۴ هزار شرکت کننده ۳۵ تا ۷۰ سال با میانگین سنی ۵۰ سال از قومیت‌های مختلف ساکن ۱۶ استان ایران انجام شده، ۵۵ درصد مشارکت کنندگان، زن، ۷۱ درصد ساکن مناطق شهری و ۲۱ درصد فاقد سواد بودند.

 

 

دکتر رضا ملک زاده، استاد دانشگاه علوم پزشکی تهران و محقق ارشد مطالعه، پیش از تشریح نتایج پژوهش ملی حاضر گفت: در کشور‌های کم درآمد و حتی درآمد متوسط، نه تنها خبری از کاهش شیوع فشار خون بالا نیست، بلکه آمار‌ها حاکی از افزایش دو برابری شمار مبتلایان به این بیماری طی سه دهه گذشته است. نگرانی از این افزایش آمار وقتی بیشتر می‌شود که فشار خون بالا نقش بسیار مهمی در بروز بیماری‌های قلبی عروقی، سکته‌های قلبی و مغزی و بیماری‌های مزمن کلیوی دارد و جزو سه عامل اصلی مرگ‌های قلبی عروقی است.

 

وی افزود: با افزایش نگرانی‌ها از روند صعودی شمار مبتلایان فشار خون بالا، تعریف فشار خون توصیه شده در هفتمین گزارش کمیته ملی مشترک پیشگیری، تشخیص، ارزیابی و درمان فشار خون بالا / The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC ۷) که در بین عموم پزشکان و متخصصان پرکاربرد است، در گایدلاین انجمن قلب آمریکا (American Heart Association / AHA) و کالج کاردیولوژی امریکا (American College of Cardiology/ ACC) که در سال ۲۰۱۷ منتشر شده، تغییر کرد و بر اساس آن آستانه فشار خون بالا، از بیش از۱۴۰/۹۰ میلی متر جیوه به بیش از ۸۰/۱۳۰ میلی متر جیوه کاهش یافت و پیش فشار خون سیستولیک که قبلا بین ۱۲۰ تا ۱۳۹ و پیش فشار خون دیاستولیک که بین ۸۰ تا ۸۹ بود، به عنوان فشار خون بالا محسوب می‌شوند.

 

 

دکتر ملک زاده با اشاره به افزایش تدریجی اجرای دستورالعمل جدید تعیین فشار خون بر اساس «گایدلاین انجمن قلب آمریکا» و «کالج کاردیولوژی امریکا» در ایران، انجام مطالعه ملی درباره پیامد‌های اجرای این دستورالعمل در کشور را ضروری دانست و درباره یافته‌های پژوهش حاضر گفت: بر اساس دستورالعمل قدیم تعیین فشار خون بالا (بیش از ۱۴۰/۹۰ میلی متر جیوه) در هفتمین گزارش کمیته ملی مشترک پیشگیری، تشخیص، ارزیابی و درمان فشار خون (JNC۷)، ۶٫۵ میلیون فرد بزرگسال ۳۵ تا ۷۰ سال کشور به این بیماری مبتلا هستند؛ اما بر اساس دستورالعمل جدید (بیش از ۱۳۰/۸۰ میلی‌متر جیوه) منطبق با گایدلاین انجمن قلب و کالج کاردیولوژی امریکا AHA / ACC، شمار مبتلایان بزرگسال، ۱۰٫۷ میلیون نفر برآورد می‌شود.

 

 

وی با بیان این که بر اساس دستورالعمل جدید تعیین فشار خون بالا، در مجموع، ۱۴ درصد (بیش از ۲۴ هزار نفر) به جمع مبتلایان فشار خون بالا اضافه شدند، شیوع استاندارد شده سنی- جنسی فشار خون بالا در جمعیت مورد مطالعه را بر اساس دستورالعمل قبلی تعیین فشار خون بالا، ۲۲ درصد و بر اساس دستورالعمل جدید، حدود ۳۷ درصد اعلام کرد و گفت: این میزان در مقایسه با دستورالعمل قبلی تعیین فشار خون، ۱۴ درصد به صورت مطلق و ۶۴ درصد به صورت نسبی، بیشتر است.

 

 

به گفته محقق ارشد مطالعه حاضر، بر اساس دستورالعمل قدیم JNC۷))، شیوع فشار خون بالا در بین زنان، به طور قابل توجهی بیش از مردان در جمعیت مورد مطالعه است؛ اما بر اساس دستورالعمل جدید (ACC/AHA)، تفاوتی در شیوع فشار خون بالا بین دو جنس وجود ندارد. همچنین شیوع فشار خون بالا در بین افراد مسن هر دو جنس و صرف نظر از دستورالعمل قدیم و جدید افزایش نشان می‌دهد.

 

 

وی در تشریح دیگر یافته‌های مطالعه افزود: از مجموع ۱۴ درصد شرکت کنندگانی که بر اساس دستورالعمل جدید، مبتلا به فشار خون بالا تشخیص داده شدند، عمده آن‌ها مردان جوان و زیر ۵۵ سال تحصیل کرده بودند و نکته مهم آن که این افراد، کمتر عوامل خطر متابولیک، بیماری‌های های رایج مرتبط با فشار خون بالا و خطر ۱۰ ساله حوادث عمده قلبی عروقی داشتند، با این حال، ۳۱ درصد این افراد (۴ درصد کل شرکت کنندگان در مطالعه) نیازمند مداخله دارویی بودند. این یافته‌ها می‌تواند نشانگر اهمیت شناسایی افراد در معرض خطر باشد که در مراحل بعدی زندگی، مستعد ابتلا به فشار خون بالا می‌شوند و باید در مراحل اولیه بیماری، شناسایی و مدیریت شوند. بویژه آن که خطر مرگ و میر‌های قلبی عروقی در مردان – عمدتا گروه‌های سنی جوان‌تر – بیش از زنان است.

 

 

دکتر فرید نجفی، استاد اپیدمیولوژی دانشگاه علوم پزشکی کرمانشاه و نویسنده اول مطالعه نیز به نتایج تحقیق حاضر رباره میزان آگاهی افراد مورد بررسی از ابتلا به فشار خون بالا اشاره کرد و گفت: یافته‌های ما نشان داد نسبت آگاهی از ابتلا به فشار خون بالا در میان بزرگسالان مبتلا، بر اساس دستور العمل قبلی JNC۷))، ۷۷ درصد و بر اساس دستورالعمل جدید (ACC/AHA)، ۴۹ درصد است. در بین شرکت کنندگانی که به تازگی در طبقه بندی فشار خون بالا قرار گرفتند، تنها ۳ درصد از ابتلای خود به بیماری آگاه بودند؛ همچنین بر اساس دستورالعمل جدید تعیین فشار خون، آگاهی از ابتلا به بیماری در بین زنان و نیز افراد مسن بالاتر است.

 

 

وی افزود: نتایج مطالعه نشان داد بر اساس دستورالعمل جدید، تنها نیمی (۵۰ درصد) از مبتلایان به فشار خون بالا در بین جمعیت مورد مطالعه، تحت درمان قرار داشتند، درحالی که این نسبت بر اساس دستورالعمل قدیم، ۸۲ درصد است. بعلاوه هیچ یک از شرکت کنندگانی که به تازگی در دسته فشار خون بالا قرار گرفتند، تحت درمان نبودند. در مقایسه، میزان درمان فشار خون بالا بر اساس دستورالعمل جدید، با افزایش سن بیشتر می‌شود. همچنین زنان بر اساس هر دو دستورالعمل قدیم و جدید تعیین فشار خون، بیشتر تحت درمان قرار دارند.

 

 

نویسنده مطالعه حاضر افزود: یافته‌ها حاکیست میزان کنترل فشار خون بالا در میان «کل بزرگسالان مبتلا»، بر اساس دستورالعمل قبلی، ۶۳ درصد و بر اساس دستورالعمل جدید، ۲۳ درصد است. در «افراد تحت درمان» نیز میزان کنترل فشار خون بالا، بر اساس دستورالعمل قدیم، ۷۶ درصد و بر اساس دستورالعمل جدید ۴۶ درصد است. یافته‌های مرتبط با اجرای دستورالعمل جدید تعیین فشار خون همچنین نشان می‌دهد میزان کنترل فشار خون بالا در بین زنان بیش از مردان است؛ با این حال، کنترل فشار خون بالا با افزایش سن، در هر دو جنس کاهش می‌یابد.

 

 

 

دکتر نجفی همچنین گفت: بر اساس دستورالعمل قبلی فشار خون بالا، از بین بزرگسالان پرفشاری خون درمان نشده، بیش از ۷ هزار شرکت کننده واجد شرایط درمان دارویی هستند، اما بر اساس دستورالعمل جدید، این میزان دو برابر شده و بیش از ۱۵ هزار شرکت کننده نیازمند مداخله دارویی هستند. همچنین از مجموع افراد (۲۴ هزار و ۳۱۲) که در طبقه بندی مجدد فشار خون بالا قرار گرفتند، ۷ هزار و ۶۷۱ نفر به مداخله دارویی نیاز داشتند.

 

 

به گفته وی، به طور کلی، اجرای دستورالعمل جدید فشار خون بالا در مقایسه با دستورالعمل قبلی، به دلیل داشتن استاندارد‌های سختگیرانه‌تر، کاهش آستانه فشار خون بالا و از این‌ها مهمتر، افزایش شمار مبتلایان با ورود افراد بیشتر به طبقه بندی جدید فشار خون بالا، طبیعتا منجر به برخی تفاوت‌های آماری مرتبط با بیماری فشار خون بالا در کشور در مراحل اولیه اجرا خواهد شد که از آن جمله افزایش شیوع این بیماری (۶۳ درصد)، افزایش میزان بی خبری مبتلایان از ابتلا به بیماری (۳۷ درصد) به دلیل تغییر در آستانه فشار خون بالا، کاهش درمان بیماری (۳۸ درصد)، کاهش کنترل فشار خون بالا در بزرگسالان مبتلا (۶۳ درصد) و کاهش کنترل در بزرگسالان تحت درمان فشار خون بالا (۳۹ درصد) نسبت به دستورالعمل قبلی می‌شود، اما با اجرای تدریجی استاندارد‌های گایدلاین جدید، هم سطح اطلاع مبتلایان از ابتلا به بیماری فشار خون بالا و هم میزان درمان و کنترل بیماری در نهایت افزایش خواهد یافت و فواید بسیاری برای کنترل بهتر بیماری فشار خون بالا در جامعه خواهد داشت.

 

 

دکتر ملک زاده، محقق ارشد مطالعه حاضر نیز در پاسخ به این سوال که آیا دستورالعمل جدید، سطح برخورد‌های بالینی و مداخلات دارویی را شدیدا افزایش داده و بار اضافه بر سیستم مراقبت‌های بهداشتی ایران تحمیل خواهد کرد؟ گفت: مطالعات کارآزمایی بالینی، مزایای کاهش آستانه فشار خون بالا از بیش از ۱۴۰/۹۰ میلی متر جیوه به بیش از ۸۰/۱۳۰ میلی متر جیوه و تاثیر آن در «کاهش قابل توجه حوادث عمده قلبی عروقی بویژه سکته‌های قلبی و مغزی با تشخیص زودهنگام بیمارانی که قبلا در دسته پیش فشار خون قرار داشتند» را اثبات کرده اند.

 

وی افزود: برخلاف تصور کسانی که معتقدند اجرای دستورالعمل جدید فشار خون بالا سبب تحمیل افزایش بار بی فایده حاصل از برخورد‌های بالینی با فشار خون بالا و افزایش مداخلات دارویی، بر زیرساختهاتی سیستم سلامت می‌شود، باید تاکید کرد که بر اساس دستور العمل جدید طبقه بندی فشار خون، درمان دارویی ضد فشار خون بالا برای مبتلایان به فشار خون مساوی یا بالاتر از ۸۰/۱۳۰ میلی‌متر جیوه – بویژه برای کسانی که در معرض خطر بالا (سابقه حمله‌های ایسکمیک گذرا و سکته‌های قلبی و مغزی) قرار دارند – آغاز می‌شود؛ بنابراین در دستور العمل جدید تعیین فشار خون، همه بزرگسالانی که در یکی از مراحل طبقه بندی جدید بیماری قرار گرفته اند، نیاز به درمان دارویی ندارند و کمتر از یک سوم افراد تازه تشخیص داده شده، مبتلا به فشار خون بالا و عمدتا گروه‌های مسن نیازمند مداخله دارویی هستند. بر همین اساس با اطمینان می‌توان گفت دستورالعمل جدید، استفاده از دارو‌های فشار خون را در میان اغلب افراد بررسی شده، افزایش نمی‌دهد و اتفاقا در مقایسه با دستور العمل قبلی، عمده مسوولیت‌ها متوجه پیشگیری از بیماری فشار خون بالا با مداخلات غیردارویی و از طریق آگاهی رسانی به مردم، اصلاح سبک زندگی و بویژه کاهش مصرف نمک در رژیم غذایی است.

 

به گفته محقق ارشد مطالعه، در واقع، شباهت‌های بین دستورالعمل‌های قدیم و جدید تعیین فشار خون بالا، به نسبت تفاوت‌ها بسیار بیشتر است. تفاوت اصلی، تمرکز بر تعریف مرحله یک فشار خون در دستورالعمل جدید است. البته دستیابی به نتایج قطعی‌تر در این بحث و این که آیا اجرای دستورالعمل سختگیرانه‌تر در طبقه بندی سطوح فشار خون، به ویژه در کشور‌های کم درآمد و متوسط با منابع محدود، مقرون به صرفه است یا خیر؟ نیازمند انجام مطالعات طولانی مدت در مقیاس بزرگتر است تا به برخی مسائل حل نشده پاسخ کامل دهند.

 

دکتر ملک زاده تأکید کرد: دستور العمل (گایدلاین) جدید تعیین فشار خون به طور قطع، گام مهمی برای کنترل فشار خون است و از بار سنگین این بیماری به عنوان عامل خطر بیماری‌های قلبی عروقی، سکته‌های قلبی و مغزی، بیماری‌های مزمن کلیوی از دوش نظام سلامت کشور خواهد کاست.

 

* الزامات اجرای دستورالعمل جدید تعیین فشار خون چیست؟

 

استاد دانشگاه علوم پزشکی تهران همچنین درباره الزامات اجرای دستورالعمل جدید تعیین فشار خون گفت: کنترل فشار خون بالا و پیشگیری از افزایش شیوع آن در کشور با اجرای دستورالعمل جدید، نیازمند آگاهی متخصصان، مراقبان بهداشتی، و عموم مردم از این دستورالعمل و همچنین برنامه ریزی، سیاستگذاری و همراهی سیستم مراقبت‌های بهداشتی و نظام سلامت کشور است.

 

 

دکتر ملک زاده همچنین تأکید کرد: دستورالعمل قبلی فشار خون بالا (JNC۷) هنوز یک راهنمای پرکاربرد برای سنجش، کنترل و درمان فشار خون در ایران بویژه در میان پزشکان عمومی مناطق دوردست است؛ اما بررسی‌ها نشان داده است که طی چند سال گذشته روند استفاده از دستورالعمل جدید در ایران روبه افزایش است و پیش بینی می‌شود دستورالعمل جدید جهانی در بین پزشکان ایران به تدریج مقبول و رایج شود؛ چرا که پیشگیری اولیه برای حفظ سطح بهینه فشار خون حتی در بزرگسالان فاقد عوامل خطر رایج بیماری‌های قلبی عروقی یک ضروت غیرقابل انکار است.

 

 

وی با بیان این که ایران یکی از کشور‌های دارای شیوع فشار خون بالاست، گفت: فشار خون بالا یکی از سه عامل اصلی مرگ‌های قلبی عروقی در هر دو جنس ایران است و مطالعات نشان می‌دهد که مرگ و میر ناشی از «همه علل» و مرگ و میر‌های «قلبی عروقی ناشی از فشار خون بالا» طی سه دهه گذشته در ایران دو برابر شده است. از سویی دیگر فشار خون بالا از مهمترین عوامل خطر بیماری‌های مزمن کلیوی است.

 

به گفته محقق ارشد مطالعه حاضر، اهمیت کنترل فشار خون بالا در پیشگیری از مرگ و میر‌های قلبی عروقی و سکته‌های قلبی و مغزی، به اندازه‌ای است که می‌توان اذعان کرد در صورت کنترل شیوع آن در کشور، شاهد کاهش سکته‌های قلبی و مغزی و مرگ‌های قلبی عروقی در ایران تا ۲۵ درصد خواهیم بود. بر همین اساس معتقدیم پیشگیری اولیه برای حفظ سطح بهینه فشار خون حتی در بزرگسالان عاری از عوامل خطر سنتی بیماری‌های قلبی عروقی هم ضروری است.

 

 

استاد دانشگاه علوم پزشکی تهران فشار خون بالا را یک بیماری خاموش و بی علامت، بسیار خطرناک و گاه مرگبار توصیف کرد و از جمله عوامل ابتلای فرد به این بیماری را سن بالای ۵۵ سال، زمینه‌های ژنتیکی، مصرف زیاد نمک، پرخوری، بی تحرکی یا کم تحرکی، اضافه وزن و چاقی، چربی خون بالا، مصرف الکل، رژیم غذایی ناسالم، منطقه محل سکونت، سبک زندگی، آلودگی هوا، استرس و فشار‌های ناشی از آن برشمرد.

 

دکتر ملک زاده گفت: کاهش مصرف نمک در رژیم غذایی روزانه، یکی از موثرترین اقدامات برای پیشگیری از افزایش شمار مبتلایان به فشار خون بالاست. این درحالیست که متوسط مصرف روزانه نمک در ایران (۱۱ گرم) و دو برابر حد مجاز (۵ گرم) است.

 

مجری مطالعه پیشگیری از بیماری‌های قلبی و عروقی و سکته‌های قلبی و مغزی در ایران همچنین افزود: همه افراد باید از سن ۳۵ سالگی فشار خون خود را اندازه گیری کنند. اندازه گیری فشار خون باید هر ماه یا دست کم هر دو – سه ماه انجام شود و در این بین، افراد مشکوک به ابتلا به فشار خون بالا در اولین فرصت به پزشک مراجعه کرده و تحت درمان قرار گیرند.

 

 

وی با اشاره به این که فشار خون بالا یک بیماری کاملا قابل پیشگیری و درمان است، تاکید کرد: «درمان کامل» فشار خون بالا به اندازه «شروع درمان» و «کنترل بیماری» ضروری است. دارو‌های درمان فشار خون با کیفیت بسیار مناسب در کشور تولید می‌شوند و در دسترس هستند؛ بویژه آن که دارو‌های ترکیبی فشار خون که حاوی دو نوع دارو در دوز‌های مختلف هستند نیز در کشور تولید شده و تحت پوشش بیمه قرار دارند که اگر به درستی مصرف شوند می‌توانند به راحتی فشار خون را کنترل و از سکته‌های قلبی و مغزی پیشگیری کنند.