نظام بیمه سلامت در آمریکا و چالش‌های پیش رو

پژوهش خبری صدا وسیما: نظام سلامت در امریکا در طول سالیان همواره با چالش های مختلف مواجه بوده است. تا جاییکه مردم آمریکا در سال 2017 مراقبت های پزشکی را مهمترین مسئله خود دانسته اند.[1] از مهم ترین این چالش ها می توان به هزینه بسیار بالای خدمات پزشکی اشاره کرد که امریکا را به گران ترین نظام سلامت دنیا تبدیل نموده است. در امریکا چیزی به نام درمان رایگان حتی در بیمارستان های دولتی وجود ندارد و هزینه هر نوع مراقبت پزشکی شامل موارد اورژانسی باید توسط خود بیمار یا بیمه به طور کامل پرداخت شود.[2] جایگاه امریکا از نظر نظام سلامت، ضعیف ترین کشور در بین 11 کشور توسعه یافته از جمله؛ سوئیس، سوئد، فرانسه، آلمان، هلند، کانادا، بریتانیا، نیوزیلند، نروژ و استرالیا قرار گرفته است.[3]

هزینه های سنگین بخش سلامت باعث شده است در بین بخش های مختلف نظام سلامت در آمریکا بیمه ها از اهمیت دو چندان برخوردار باشند. این اهمیت همواره خود را در رقابت های انتخاباتی در غالب سیاست های متفاوت دو حزب جمهوری خواه و دموکرات در مورد بیمه های سلامت نشان می دهد.[4] در این میان تلاش عمده حزب جمهوری خواه مبتنی بر کاهش هزینه های دولتی و تلاش عمده حزب دموکرات مبتنی بر افزایش خدمات پزشکی و افراد تحت پوشش بیمه است. نوشتار حاضر سعی بر این دارد تا ضمن بررسی نظام بیمه سلامت امریکا، چالش های پیش روی آن در آمریکا در دولت های اوباما و ترامپ تبیین کند.

 تاریخچه بیمه سلامت در امریکا

در سال های آغازین قرن بیستم چندان نیازی به بیمه سلامت احساس نمی شد زیرا خدمات بهداشتی و درمانی به مفهوم امروزی در دسترس عموم مردم نبود. اما با گسترش این خدمات در سال های آتی و استقبال مردم، جامعه پزشکی به ظرفیت بالقوه بیمه های سلامت برای سودآوری و خلق ثروت پی برد. به این دلیل در سال 1929، گروهی از بیمارستان ها در تگزاس به هم ملحق شدند و طرح بیمه ای تحت نام صلیب آبی[5] را آغاز کردند تا به افراد برای خرید خدمات بیمه کمک کنند. نکته مهم این که پزشکان تمایلی به تصدی گری بیمارستان ها نداشتند. بنابراین در سال 1939 بعضی از آنها در کالیفرنیا برنامه خودشان را تحت نام سپر آبی[6] بوجود آوردند. با توسعه طرح های بیمه، خیلی از افراد طرح صلیب آبی را برای خدمات بیمارستان و سپر آبی را برای خدمات پزشکان خریداری می کردند تا این که در سال 1982 این دو طرح با هم ادغام شدند تا طرح صلیب آبی و سپر آبی[7] را بوجود آورند. اکثر بیمه ها در نیمه اول قرن بیستم به صورت خصوصی خریداری می شد اما افراد کمی طالب آن بودند. این وضعیت در طول جنگ جهانی دوم تغییر کرد.

در سال 1942 با اعزام اکثر کارگران واجد شرایط به خدمت سربازی، آمریکا با کمبود شدید نیروی کار مواجه شد. اقتصاددانان از این می ترسیدند که کسب و کارها با رقابت برای جذب کارگر بیشتر، دستمزدها را به طور مداوم افزایش دهند و تورم، در آمریکای در حال خروج از رکود، به شکل تصاعدی افزایش پیدا کند. برای جلوگیری از این امر، رئیس جمهور روزولت فرمان اجرایی 9250 را صادر کرد که منجر به تشکیل دفتر تنظیم ثبات اقتصادی[8] شد. این کار رشد دستمزدها را متوقف کرد. شرکت ها اجازه نداشتند با افزایش حقوق کارگر جذب کنند. اگرچه شرکت ها نیز هوشمندانه شروع به استفاده از مزایا به جای دستمزد برای رقابت در جذب کارگر کردند. به طور خاص آنها بیمه های سلامت قوی تر و سخاوتمندانه تری پیشنهاد می دادند.

سپس در سال 1943 اداره مالیات دولت فدرال تصمیم گرفت بیمه های درمانی مبتنی بر کارفرما را از مالیات معاف کند. این کار بیمه شدن از محل کار را ارزانتر از روش های دیگر می کرد.

بعد از جنگ جهانی دوم، اروپا تخریب شده بود. در حالی که کشورها شروع به بازسازی خود کرده بودند و باید در مورد چگونگی تامین بیمه سلامت برای شهروندانشان تصمیم می گرفتند، با نابودی شرکت ها و اقتصاد در این کشورها، دولت اغلب تنها نهادی بود که توانایی تامین بیمه برای شهروندان را داشت. اما وضعیت در آمریکا کاملا به گونه ای دیگر بود. اقتصاد در حال رشد بود و صنعت با رضایت کامل هزینه های بیمه سلامت را تامین می کرد. با این وجود، این اقدام؛ رئیس جمهور ترومن را از بررسی و توسعه یک نظام ملی سلامت در سال 1945 باز نداشت. این ایده حمایت قابل توجه عموم مردم را داشت اما شرکت ها در قالب اتاق بازرگانی مخالف آن بودند. این مخالفتها از طرف انجمن بیمارستان های آمریکا[9] و انجمن پزشکی آمریکا[10] نیز وجود داشت. حتی اتحادیه ها که سرمایه سیاسی زیادی را خرج مبارزه برای بدست آوردن مزایای بیمه اعضایشان کرده بودند نیز مخالف بودند. مواجه شدن همه طرفه با چنین حجمی از مخالفت باعث شکست طرح ملی بیمه سلامت شد، البته نه برای اولین و آخرین بار.

در سال 1940 ، 9 درصد از آمریکایی ها تحت پوشش نوعی از بیمه سلامت بودند. تا سال 1950 این میزان به بیش از 50% و تا سال1960 به بیش از دو-سوم رسید. یکی از اثرات این سیستم محدودیت شغلی بود. افراد بخاطر بیمه درمانی به شغلشان وابسته می شدند و از اینکه کارشان را ترک کنند نگران بودند. حتی وقتی این کار می توانست زندگیشان را بهبود ببخشد. آنها از این نگران بودند که پوشش بیمه های خصوصی به خوبی بیمه ای که الان تحت پوشش آن هستند، نباشد و در اکثر موارد حق با آنها بود.[11]

اولین طرح بیمه سلامت با پوشش سراسری در آمریکا:

بعد از یک مطالعه ملی که نشان می داد 56% از آمریکای های بالای 65 سال تحت پوشش بیمه سلامت نیستند، رئیس جمهور جان اف کندی تلاش ناموفقی را برای ایجاد برنامه ملی سلامت برای سالمندان انجام داد. اما تصویب و اجرای این برنامه به بعد از سال 1965 موکول شد که قانون آن را رئیس جمهور "لیندون بی جانسون"[12] امضا کرد. بعد از آن بود که مردم آمریکا از پوشش بیمه سلامت در سطح ملی برخوردار شدند.[13] این برنامه در حال حاضر نیز ادامه دارد و خود شامل دو بخش می شود:

- مِدیکر[14] که به معنی مراقبت های پزشکی[15] است و سالمندان بالای 65 سال و برخی افراد با معلولیت های خاص را تحت پوشش قرار می دهد و حدود 45 میلیون نفر تحت پوشش آن هستند این برنامه خود شامل دو بخش الف و ب است. بخش الف مراقبت های بیمارستانی را تحت پوشش قرار می دهد و بخش ب پوشش درمانی مثل ویزیت پزشک را شامل می شود.[16] در دسامبر سال 2003 با تصویب قانونی در سنا برای اصلاح برنامه مِدیکِیر که به امضای جرج دبلیو بوش رسید این برنامه شاهد بیشترین گسترش در تاریخ خود بود. به موجب این قانون بخشی به نام بخش D به این برنامه اضافه شد که نسخه های دارویی را نیز تحت پوشش قرار می داد.[17]

- مِدیکِید[18] که به معنی کمک های پزشکی[19] است و فقرا و افراد کم درآمد را تحت پوشش قرار می دهد. این برنامه توسط دولت فدرال اداره می شود اما تعیین افرادی واجد شرایط و میزان و قیمت خدمات ارائه شده بر عهده هر ایالت است. باید توجه کرد که هیچ کدام از این برنامه ها دارای پوشش کامل نیستند و بیمار باید حق بیمه، حق بیمه تکمیلی و حق بیمه جزیی را خود پرداخت کند.[20] این دو برنامه امروزه با چالش هایی نیز مواجه اند از جمله چالش های مهم این برنامه ها:

- محدود شدن حق انتخاب بیمه شوندگان،

- ساختار بوروکراتیک و بسیار کند،

- شکاف در پوشش خدمات و زیان دهی بخاطر کلاهبرداری و سوء استفاده است.

-  به اینها باید هزینه سنگین تامین مالی این برنامه های دولتی را نیز اضافه کرد که بنابر تخمین دفتر بودجه کنگره هزینه سالانه این طرح تا سال 2023 بیش از یک تریلیون دلار خواهد بود.[21]

بیمه سلامت در دولت اوباما

با روی کار آمدن دولت اوباما در سال 2008 و با توجه به در دست داشتن اکثریت کنگره توسط دموکرات ها تلاش ها برای اصلاح قوانین بیمه سلامت در آمریکا آغاز شد از جمله مشکلاتی که با توجه به قوانین و ساختارهای موجود تا آن زمان در نظام بیمه سلامت وجود داشت و دولت اوباما سعی می کرد با تصویب قوانین جدید آنها را اصلاح کند می توان به موارد زیر اشاره کرد:

- با وجود مشوق های مالیاتی که برای کارفرمایان در نظر گرفته شده بود تا بیمه های سلامت بهتری را به کارکنان خود عرضه کنند، کارفرمایان برای هزینه کمتر، طرح های بیمه ای را برای کارکنان خود انتخاب می کردند که بیمه شوندگان را در پوشش بیمه و انتخاب پزشک محدود می کرد.

- سازمان های بیمه گر می توانستند پوشش بیمه را از افرادی که دارای سابقه بیماری بودند دریغ کنند این امر شامل طرح های بیمه مبتنی بر کارفرما نیز می شد.

- برنامه مِدیکِر فقط سالمندان بالای 65 سال و برخی افراد دارای معلولیت های خاص را تحت پوشش قرار می داد.

- برنامه مِدیکِید فقط فقرا را تحت پوشش قرار می داد.

- خیلی از افرادی که از نظر سنی شرط لازم برای تحت پوشش قرار گرفتن برنامه مِدیکِر را نداشتند و درآمدشان از حداقلی که هر ایالت به عنوان شرط لازم برای قرار گرفتن تحت پوشش برنامه مِدیکِید قرار داده بود نیز بیشتر بود این افراد توانایی خرید بیمه های درمانی شخصی را نیز نداشتند.

- افرادی که مدام شغل خود را عوض می کردند، شغلی داشتند که بیمه درمانی نداشت، از طرح بیمه شغلشان راضی نبودند یا شغلی نداشتند باید خودشان از بازار بیمه ای که به شدت با افزایش ناکارآمدی مواجه بود بیمه شخصی تهیه می کردند.[22] این دلایل باعث شد تا در مارس سال 2010 بعد از تصویب کنگره قانونی به امضای اوباما برسد که برخی از مشکلات ذکر شده را مورد توجه قرار دهد. این قانون لایحه مراقبت مقرون  به صرفه[23] یا همان "اوباماکِر"[24] نام دارد.[25] "اوباماکر" داشتن بیمه سلامت را برای همه افراد اجباری می کند این طرح همچنین یارانه ها را برای خانواده هایی با درآمد متوسط افزایش می دهد و از ارائه دهندگان خدمات بهداشت و درمان و افراد پردرآمد مالیات اخذ می کند.

اوباماکر فراگیرترین قانون بعد از قانون تامین اجتماعی مصوب سال 1935 است. برای اجباری کردن این قانون، مالیات بر درآمد افرادی که بیمه نیستند باید 2.6% افزایش یابد. برای تامین مالی یارانه های بیمه، برنامه "اوباماکر" برخی مالیات ها را افزایش داد. افرادی که در سال بیش از 200000 دلار درآمد دارند. ( این درآمد برای افراد متاهل بالای 250000 دلار است)  مالیات بر درآمد و مالیات بر سرمایه گذاری بیشتری می پردازند و خیلی از کسب و کارها نیز مالیات بیشتری می پردازند.

اوباماکر تغییرات دیگری نیز در قوانین بیمه داده است از جمله:

- شرکت های بیمه گر اجازه ندارند افرادی را که دارای سابقه بیماری هستند مستثنا کنند. آنها همچنین اجازه ندارند کسانی که دچار بیماری می شوند را رد کنند.

- والدین می توانند فرزندان بالغشان را تا سن 26 سالگی تحت پوشش بیمه خودشان داشته باشند.

- به شکافی که در پوشش نسخه های دارویی در برنامه مِدیکِر وجود دارد یارانه تعلق می گیرد سپس این شکاف تا سال 2020 حذف می شود.[26] منظور از این شکاف این است که اگر فرد با استفاده از بیمه اش تا مبلغ مشخصی از داروهای تحت پوشش استفاده کند باید تا رسیدن به سقف سالیانه، مبلغ داروها را خود پرداخت کند. با رسیدن به سقف سالیانه این شکاف در پوشش بیمه تمام می شود و فرد دوباره می تواند از بیمه اش برای تهیه داروهای تحت پوشش استفاده کند.[27] در واقع هدف طرح اوباماکر این است که هزینه مراقبت های بهداشتی و سلامت را کاهش دهد. این طرح شامل جوانان سالمی نیز است که حق بیمه پرداخت می کنند با وجودی که از خدمات آن استفاده نمی کنند در عوض این طرح به افرادی که از خدمات بسیار پر هزینه اورژانس استفاده می کنند، اجازه می دهد قبل از اینکه اوضاع بحرانی شود توسط پزشک درمان شوند.[28]

طرح اوباماکر بازاری اینترنتی برای بیمه های سلامت تعریف کرده است که به آن بازار "تبادلات اوباماکر" نیز می گویند. این بازار با عرضه طرح های مختلف بیمه از شرکت های بیمه گر به اشخاص، خانواده ها و کسب و کارهای کوچک سعی در رقابتی کردن بازار دارد. برخی ایالت ها بازارهای خودشان را اداره می کنند در حالی که بقیه ایالت ها بازار تبادلات شراکتی را انتخاب کرده اند که توسط دولت فدرال مدیریت می شود. در هر ایالت شرکت های بیمه خصوصی طرح هایشان را برای عرضه به بازار ارائه می کنند. این طرح های بیمه در بازار هر کدام براساس درصد متوسطی که بیمه برای خدمات درمانی و سلامت پرداخت می کند به چهار بخش تقسیم می شوند: برنزی، نقره ای، طلایی و پلاتینوم.[29]

دیدگاه‌های مردم آمریکا

نظرات مردم درباره این طرح متفاوت است. در نظرسنجی که سال 2013 توسط CNBC انجام شد، نظر دو گروه از افراد در مورد این قانون جدید پرسیده شد اما با یک تفاوت. از گروه اول سوال شد که نظرشان درباره طرح "اوباماکر" چیست؟ و از گروه دوم نظرشان درباره لایحه مراقبت مقرون به صرفه ( اسم رسمی طرح اوباماکر) پرسیده شد. نتیجه نشان داد 46% از افراد مخالف طرح اوباماکر بودند در صورتیکه 37% مخالف لایحه مراقبت مقرون به صرفه بودند.[30] این امر نشان می دهد که نظرات مردم آمریکا درباره این طرح خالی از پیشفرض های حزبی و رسانه ای نیست. جمع نتایج نظرسنجی هایی که تا سال 2018 درباره طرح های بیمه انجام شده است شامل موارد زیر است:

- هنوز بین مردم در حمایت از طرح اوباماکر شکاف وجود دارد. حدود 49 درصد از مردم از این طرح حمایت می کنند.

- 50 درصد از مردم فکر می کنند اوباماکر تاثیر مستقیمی بر زندگیشان نداشته است. حدود 24 درصد از مردم اعلام کرده اند که اوباماکر به آنها نفع رسانده است.

- 60 درصد از پاسخ دهندگان باور دارند که دولت فدرال باید از تامین پوشش بیمه برای همه مردم آمریکا اطمینان حاصل کند. 57% نیز باور دارند که دولت فدرال باید نقش اصلی را در بهبود نظام سلامت در آمریکا ایفا کند.

- 63 درصد از مردم ترجیح می دهند که قانونگذارن، تغییرات قانونی ایجاد کنند که افراد بیشتری را قادر به تهیه بیمه سلامت کند حتی اگر این کار هزینه بیشتری را بر دولت تحمیل کند. 27% فکر می کنند که هزینه کرد باید کاهش یابد.

- 51 درصد باور دارند که با حفظ طرح اوباماکر باید آن را بهبود نیز بخشید. 40% معتقد به لغو و جایگزینی یا لغو بدون جایگزینی این قانون هستند.

- 57 درصد عقیده دارند تامین کمک مالی برای خرید بیمه باید در سطح فعلی حفظ شود در حالیکه 34% ترجیح می دهند که به افراد کمتری کمک شود. 72% از ثابت نگه داشتن تعداد افرادی که در حال حاضر تحت پوشش برنامه مِدیکِید هستند حمایت می کنند.

- در سال 2016، 35 درصد از مردم نظر مثبتی نسبت به الزام فردی برای تهیه بیمه داشتند. ولی در حال حاضر 50% از افرادی که نظرسنجی شده اند مخالف حذف این الزام هستند.

- فقط 24% از اجازه به بیمه ها، برای افزایش حق بیمه افرادی که دارای سابقه بیماری هستند حمایت می کنند.

56 درصد از مردم از طرح های جمهوریخواهان در کنگره در مورد بیمه که تا به حال اعلام شده است رضایت ندارند و فقط 24% اعلام رضایت کرده اند.[31]

انتقاد رقبای اوباما از طرح سلامت

در این بین برخی کارشناسان و گروه های سیاسی رقیب نیز انتقادات جدی را متوجه طرح اوباماکر دانسته اند که البته اختلافات جناحی و رقابت های سیاسی نیز تا حدی در بزرگنمایی این انتقادات موثر بوده است. عمده مواردی که تا کنون به عنوان چالش های طرح اوباماکر مطرح می شود به شرح زیر است:

- مبلغ حق بیمه ها سر به فلک گذاشته است: در سال 2016 دولت اوباما تصدیق کرد که حق بیمه های برنامه اوباماکر به طور متوسط 25% افزایش یافته است اما سعی کرد اثر آن را با این استدلال که اکثر افراد این افزایش قیمت را بخاطر اختصاص یارانه های بیشتر احساس نمی کنند، خنثی کند. این حقیقت نیز وجود دارد که میلیون ها نفر از افرادی که در بازار بیمه اوباماکر هستند شرایط لازم برای دریافت یارانه را ندارند و بخاطر هزینه سرسام آور حق بیمه از نظر اقتصادی تحت فشار قرار خواهند گرفت. ضمنا در خیلی از ایالت ها میزان افزایش حق بیمه بیشتر است برای مثال این افزایش در ایالت جورجیا 33% و در ایالت مینه سوتا 30% است.

- افزایش میزان کسورات بیمه: به گفته سایت CNBC کسورات طرح اوباماکر به طور متوسط برای همه طرح های نقره ای 17% و برای طرح های برنزی 6% افزایش خواهد داشت. این افزایش در طرح های برنزی برای افرادی که شرایط لازم برای دریافت یارانه را نیز ندارند 21% خواهد بود. (این حداقل مبلغی است که بعد از آن بیمه اقدام به پرداخت سهم خود می کند برای مثال اگر کسورات بیمه برای شخصی 100 دلار باشد و هزینه خدمات پزشکی برای او 105 دلار باشد بیمه تنها 5 دلار آن را پرداخت خواهد کرد اما اگر هزینه خدمات پزشکی برای شخص 99 و یا حتی 100 دلار باشد بیمه هیچ مبلغی را پرداخت نخواهد کرد.)

- انتخاب های بیمه در طرح اوباماکر محدود است: 7 ایالت فقط یک سازمان بیمه گر دارند که تحت طرح اوباماکر اقدام به عرضه بیمه می کنند. این به این دلیل است که سازمان های بیمه گر اصلی مانند "صلیب آبی - سپر آبی"، "یونایتد هِلثکِر"[32] و "اِتنا" [33] همه بخاطر عدم ثبات در حال ترک بازار تبادلات بیمه هستند. در نتیجه رقابت کاهش پیدا کرده که باعث افزایش حق بیمه و کسورات شده است.

- تعاونی های بیمه در حال ورشکستگی هستند: از 23 تعاونی تاسیس شده تحت طرح اوباماکر حداقل 15 تعاونی  آنها ورشکست شده اند. این امر در اثر برنامه تنظیم خطر طرح اوباماکر بود که سازمان های بیمه گر مشتریان سالم را مجبور می کرد تا دارایی شان را طوری توزیع کنند که به مشتریان بیمار نفع بیشتری برسد. این کار بیش از 1.5 میلیارد دلار هزینه برای مالیات دهندگان آمریکایی داشته است.

- گسترش برنامه مِدیکِید که از برنامه های طرح اوباماکر است تبدیل به بار سنگینی برای ایالت ها شده است: 32 ایالت تحت طرح اوباماکر، برنامه مِدیکِید را گسترش دادند اما هزینه ها از آنچه پیش بینی می شد 49% بیشتر است. این هزینه ها بخاطر ثبت نام بیش از انتظار برنامه مِدیکِید است به طوری که 11.5 میلیون نفر در 22 ایالت ثبت نام کرده اند با وجودی که رقم پیش بینی شده 5.5 میلیون نفر بود. ایالت ها درگیر صورتحساب های در حال افزایش برنامه مدیکید می شوند چون دولت فدرال آنچنان پرداختی به این طرح ندارد و این امر در نهایت موجب تحلیل رفتن بودجه ایالت ها می شود.

- اوباماکر باعث افزایش زمان انتظار برای بخش اورژانس شده است: یکی دیگر از اثرات گسترش برنامه مِدیکِید افزایش زمان انتظار برای ملاقات با پزشک است زیرا به تدریج بخاطر بوروکراسی که توان جبران خسارت پزشکان به شکل رضایت بخش را ندارد پزشکان کمتری حاضر به قبول پوشش بیمه مِدیکِید هستند. این امر بیماران را مجبور به مراجعه به بخش اورژانس بیمارستان برای ویزیت پزشک می کند. بدون اضافه کردن پزشکان بیشتر برای توازن بین تقاضای رو به رشد بیماران که به دلیل قوانین اوباماکر و گسترش برنامه مِدیکِید پدید آمده اند، افزایش زمان انتظار در بخش اورژانس را در پی داشته است.

- اوباماکر همچنین باعث کمبود پزشک عمومی شده است: طبق گزارش انجمن کالج های پزشکی آمریکا، این کشور با کمبود 61700 تا 94700 پزشک در 10 سال آینده روبروست زیرا رزیدنت های پزشکی کمتری قصد ورود به حیطه مراقبت های اولیه را دارند. پزشکان به سختی پاسخگوی این نیاز رو به رشد هستند به طوریکه 81% از پزشکانی که در سال 2012 توسط بنیاد پزشکان مورد تحقیق قرار گرفته اند، اعلام داشته اند که از نظر ویزیت بیماران جدید در نهایت ظرفیت یا بیش از ظرفیتشان قرار دارند. با عدم ورود پزشکان جدید به این حوزه این امر به مشکلی جدی تبدیل خواهد شد. به نظر می رسد طرح اوباماکر نقش بازدارنده را برای ورود پزشکان جدید به این حوزه ایفا کرده است. 46% از پزشکانی که با این قانون جدید دست و پنجه نرم کرده اند به آن نمره D یا F داده اند.

- تعداد آمریکایی های بدون بیمه به سرعت در حال افزایش است: دفتر غیرحزبی بودجه کنگره تخمین می زند که با توقف عرضه بیمه توسط کارفرمایان تعداد افراد بیمه نشده در 10 سال آینده به 26 تا 28 میلیون نفر خواهد رسید.

- اوباماکر مشکل بدهی آمریکا را بغرنج تر می کند: به گزارش نشنال اینترست، تنها بخش با بالاترین سرعت رشد در هزینه کردهای فدرال بخش سلامت است. و این امر در بازه ای 7 ساله موجب کسری بودجه تریلیون دلاری خواهد شد. دفتر غیر حزبی بودجه فدرال هشدار داده است که این بدهی می تواند تا سال 2030 به 30 تریلیون دلار برسد.

- دولت اوباما به طور غیر قانونی از بودجه برداشت می کرد تا زیان های مالی طرح اوباماکر را بپوشاند: دولت میلیاردها دلار را که قرار بود برای خزانه آمریکا استفاده شود به بیمه ها پرداخت کرد، حرکتی که مرکز پژوهشی کنگره و دیوان محاسبات آن را غیرقانونی خوانده اند.[34]

یکی دیگر از نقاط ضعف این طرح این است که بین 3 تا 5 میلیون کارگر، بیمه ای را که از طریق محل کارشان دریافت می کردند از دست داده‌ءاند. زیرا خیلی از کسب و کارها به صرفه‌تر دیدند که جریمه بیمه نکردن کارگرانشان را بپردازند تا اینکه خود آنها را بیمه کنند.[35] 

بیمه سلامت در دولت ترامپ

طرح اوباماکر از همان ابتدا مخالفان خود را نیز داشت که عمدتا از حزب جمهوریخواه بودند. آنها عقیده دارند که این طرح هزینه های سنگینی را بر کسب و کارها تحمیل می کند تا جایی که خیلی از آنها این طرح را قاتل اشتغال نامیده اند. البته علی رغم ادعاهای جمهوری خواهان از زمان اجرای این طرح، اشتغال در بخش سلامت 9 درصد افزایش داشته است. همچنین جمهوریخواهان، اوباماکر را دخالت غیرقانونی در امور کسب وکار های خصوصی و اشخاص می دانند.[36]

با روی کار آمدن ترامپ در سال 2017 تلاش های زیادی دولت و حزب جمهوریخواه برای لغو قانون اوباماکر شروع شد که نهایتا با موفقیت همراه نبود و جمهوریخواهان تلاش برای لغو این قانون را رها کردند.[37] البته ترامپ بعد از تصویب قانون مالیاتی جدیدی که با بخش الزام فردی بیمه از طرح اوباماکر مغایرت داشت اعلام داشت که طرح اوباماکر را لغو کرده است که البته این امر نادرست است و لایحه مراقبت به صرفه یا همان اوباماکر همچنان پابرجاست.[38] جمهوری خواهان سعی کرده اند طرح جدیدی را برای جایگزینی اوباماکر ارائه کنند. این طرح به نام ترامپکِر[39] معروف شده است و مفاد آن به صورت مقایسه ای با طرح اوباماکر به شرح ذیل است.[40]

 طرح "ترامپ کِر"

دولت ترامپ هنوز موفق به تصویب طرح موسوم به "ترامپ کِر" نشده است اما با توجه به مفاد اعلام شده از آن کارشناسان بر این باورند که این طرح خود با چالش های زیادی روبروست که از جمله آنها می توان به موارد زیر اشاره کرد:

- طرح ترامپکر قانون مربوط به افراد با پیشینه بیماری را حفظ می کند در حالی که قوانین مربوط به الزام اشخاص و کارفرمایان برای تهیه بیمه لغو می شوند: این قوانین هر میزان هم که مشکل داشته باشند حداقل سازوکاری برای تامین مالی شرکت های بیمه هستند تا هزینه پوشش افراد با سابقه بیماری را تامین کنند. با حذف این سازوکارها، حق بیمه ها به شدت افزایش خواهد یافت زیرا افراد تشویق می شوند تا زمانی که بیمار نشده اند اقدام به تهیه بیمه نکند. این امر شرکت های بیمه را با انبوهی از بیماران مواجه خواهد کرد بدون اینکه به تعداد کافی مشتری سالم برای پرداخت حق بیمه و تامین هزینه ها داشته باشند.

- سالمندان به شدت از این تغییرات در قوانین آسیب خواهند دید: تحت برنامه ترامپکر پرداختی سالمندان به بیمه بیش از 5 برابر جوانانی خواهد بود که می توانند با استفاده از سابقه بیماری خودشان تحت پوشش بیمه قرار بگیرند.

- طرح ترامپکر 30 درصد افزایش حق بیمه را برای افرادی در نظر گرفته است که در پوشش بیمه خود وقفه ایجاد کنند: این افزایش تلاشی است برای جایگزینی قوانین الزام افراد و کارفرمایان به تهیه بیمه تا به عنوان سازوکاری برای تامین مالی بیمه افراد با پیشینه بیماری عمل کند. اما این کار ممکن نیست زیرا مبلغ حق بیمه ها گرانتر از افزایش 30% حق بیمه خواهد شد.

- ترامپکر هم طرح نجات شرکت های بیمه درحال ورشکستی را در دستور کار دارد: این طرح در این زمینه عملا با برنامه اوباماکر تفاوت چندانی ندارد که با ادعای جمهوریخواهان مبنی بر کاهش هزینه های دولتی و عدم مداخله در بازار مغایر است.

- گسترش طرح "مِدیکِید" تا پایان سال 2020 پابرجا خواهد بود: در طرح ترامپکر گسترش طرح مِدیکِید تا سال 2020 ادامه خواهد داشت که این امر بر خلاف ادعای جمهوریخواهان مبنی بر کاهش هزینه های دولتی، هزینه های سرسام آوری را به دولت تحمیل خواهد کرد.

- افراد غیر مجاز می توانند از طرح ترامپکر استفاده کنند: فرآیند بررسی افراد واجد شرایط به خصوص از نظر وضعیت اقامت در طرح ترامپکر ضعیفتر از طرح اوباماکر است. طرح اوباماکر به مسئولین اجازه می‌دهد تا وضعیت مهاجرتی افراد را از طریق شماره تامین اجتماعی آنها بررسی کنند اما این فرآیند در طرح ترامپکر وجود ندارد. بنابراین خیلی از افراد که واجد شرایط نیستند هم می توانند تحت پوشش این طرح قرار بگیرند که خود این امر باعث افزایش هزینه‌ها خواهد شد.

- در صورت تصویب طرح ترامپکر، جمهوریخواهان جایگاه سیاسی خود را به عنوان مخالفان وضع موجود از دست خواهند داد: جمهوریخواهان برای مدت ها از طرح اوباماکر به عنوان حربه ای سیاسی جهت انتقاد و تخریب دموکرات ها بهره می جستند. در صورت تصویب قوانین جدید بیمه، آنها باید مسئولیت تمامی مشکلات جدید همچون افزایش مبلغ حق بیمه ها و افزایش بدهی های دولتی و بدهی‌های شرکت های بیمه را برعهده بگیرند و در حقیقت جمهوری خواهان به مدافعان وضع موجود تبدیل می شوند.[41]

 نتیجه‌گیری

با تمام تلاش‌هایی که از جانب هر دو حزب در آمریکا برای پیشبرد اهدافشان در زمینه نظام بیمه سلامت صورت می گیرد یک حقیقت تقریبا غیر قابل انکار است و آن خواست عموم جامعه آمریکا برای برقراری نظام بیمه همگانی است که قادر باشد حداقل بخشی از هزینه های سرسام آور خدمات درمانی را تحت پوشش خود قرار دهد. حتی اختلافاتی که در بین دو حزب در سیاستهای بیمه وجود دارد نیز دیگر دعوا برای حذف یا باقی ماندن پوشش بیمه همگانی نیست بلکه بحث اصلی در میزان هزینه کردِ دولت، مشوق ها و جرائم مالیاتی و الزام فردی برای داشتن بیمه است. این خواست عمومی به نوعی حاکمیت آمریکا را در تنگنا قرار داده است. زیرا ادامه روند با وضع کنونی باعث افزایش مداوم و سنگین هزینه دولت فدرال برای خدمات پزشکی می شود و از طرفی بخاطر خصوصی بودن نظام سلامت و رقابت شرکت ها و حتی کارکنان بخش سلامت برای کسب سود بیشتر، دولت توان کاهش قیمت خدمات پزشکی برای کم کردن هزینه کرد خود در بیمه ها را ندارد. اما مقبولیت و محبوبیت طرح های حمایتی مانند اوباماکر باعث شده است که جمهوری خواهان با وجود در اختیار داشتن اکثریت کنگره و روی کار آمدن دولتی جمهوریخواه توان لغو این قانون را نداشته باشند و حتی اقدام به تصویب قوانین جدیدی نمایند که در بخش هایی با قوانین تصویب شده در طرح اوباماکر مغایر است تا بدینوسیله اثر آن را تعدیل کنند. تداوم این تنش ها بین سیاستمداران دو حزب و مشخص نبودن آینده قوانین بیمه سلامت باعث شده است که حتی با وجود تمام طرح های که تا بحال اجرا شده است هنوز بیش از 27 میلیون نفر از مردم آمریکا از پوشش هیچ بیمه ای برخوردار نباشند.[42]

 پژوهش خبری // گروه بین الملل

منابع در آرشیو پژوهش خبری موجود است.