هدایت خدمات بیمه‌ای با اجرای راهنمای بالینی

طاهر موهبتی در مصاحبه اختصاصی با خبرنگار خبرگزاری صدا و سیما افزود: وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی براساس تبصره ۱۷ قانون بودجه سال ۹۷ مکلف شده است ۲۰۰ راهنمای بالینی را به سازمان‌های بیمه گر اعلام کند که تاکنون ۵۰ راهنمای بالینی را اعلام کرده و اجرای آن آغاز شده است که با اجرای آن‌ها می‌توانیم تقاضای القایی خدمات را مهار کنیم.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران گفت: در ابتدای سال ۹۷ بعضی از استان‌های ما بخشنامه‌ای را مبنی بر تعیین سقف ارائه خدمات بیمه سلامت ابلاغ کردند که آن بخشنامه لغو شد البته این موضوع در کشور‌های اروپایی هم وجود دارد یعنی بیمار نمی‌تواند چندین بار از یک خدمت تحت پوشش بیمه استفاده کند.

وی افزود: گاهی بیمار پزشک خود را تغییر می‌دهد دوباره از او اِم آر آی می‌خواهند و اکنون با اجرای راهنما‌های بالینی این اتفاقات کمتر رخ می‌دهد، گاهی بیمه شده ما در ماه دو یا سه بار زیر دستگاه‌های تصویربرداری می‌رود که حتی ممکن است به سلامتی بیمار هم آسیب برسد، ما سقفی برای خدمات اعلام نکرده ایم، اما با توجه به راهنما‌های بالینی تغییراتی ایجاد شده است.

مدیر عامل سازمان بیمه سلامت ایران گفت: وزارت بهداشت راهنما‌های بالینی را برای کلیه سازمان‌های بیمه گر ابلاغ کرده است، این در حقیقت یک تغییر رفتار برای دریافت کنندگان خدمت است؛ شاید برخی از خانم‌ها علاقه‌مند باشند در دوران بارداری به طور مداوم سونوگرافی کنند، اما اکنون این راهنمای بالینی می‌گوید باید تعداد مشخصی سونوگرافی در طول بارداری داشته باشند تا هم هزینه‌های بیمه‌ها کنترل شود و هم سلامت نوزاد صدمه نبیند.

موهبتی افزود: البته بخشی از این راهنما‌های بالینی نیازمند زیرساخت‌های الکترونیک است، ما باید برای خود بیمه شده هم سقفی قائل شویم، یعنی به طور مثال فرد در سال بیشتر از دو بار به میل خود اِم آر آی انجام ندهد و چنانچه مورد اورژانسی داشته باشد و یا نیاز خاصی به انجام اِم آر آی بیشتر باید از طریق یک روند مشخصی این خدمات را تحت پوشش بیمه دریافت کند.

وی گفت: یا به طور مثال در مورد برخی خدمات پاراکلینیکی نظیر آندوسکوپی و کو لونوسکوپی هیچ دلیلی ندارد فرد در ماه یک بار این خدمات را دریافت کند و ارائه این خدمات تحت پوشش بیمه‌ها باید مدیریت شوند.