انتشار اسناد خزانه، راه حلی موقت برای مشکلات ریشه‌ای بیمه سلامت

پژوهش خبری صدا و سیما : نمایندگان مجلس در جلسه علنی چهارشنبه سوم شهریورماه با پرداخت 8 هزار میلیارد تومان به سازمان بیمه سلامت ایران برای پرداخت بدهی‌های این صندوق به بیمارستان‌ها و مراکز درمانی موافقت کردند. قرار است این مبلغ از طریق انتشار اسناد خزانه تأمین شود. به گفته محمد جواد کبیر،‌ مدیر عامل بیمه سلامت، این سازمان تا پایان مرداد‌ماه 80 درصد از اعتبارت و هزینه‌های سال 95 خود را که درحدود 4 هزار و 200 میلیارد تومان می‌شود زودتر از موعد دریافت و آن را صرف بدهی مطالبات موسسات تا اواخر شهریور ماه سال 94 کرده است.(1) مدیر عامل این سازمان کسری بودجه 4000 هزارمیلیاردی را برای امسال پیش بینی کرده است.(2) البته محمد جواد کبیر پیش از تصویب لایحه فوق تاکید کرده است که مشکلات بیمه سلامت با اختصاص 8 هزار میلیارد تومان نیز به صورت کامل مرتفع نخواهد شد: «اگر 8 هزار میلیارد تومانی که در کمیسیون برنامه و بودجه مجلس به تصویب رسید مورد تایید نمایندگان قرار گیرد و به سازمان بیمه سلامت اختصاص یابد ما می‌توانیم بدهی خود را در سال 94 به طور کامل تسویه و بخشی از بدهی سال 95 را هم پرداخت کنیم، البته باز هم حدود 4 تا 6 ماه عقب خواهیم ماند که تلاش می کنیم با سازوکارهایی که با سازمان مدیریت خواهیم کرد بتوانیم آن را جبران کنیم.»(3)
انتشار اسناد خزانه اقدامی منطقی یا راه حلی کوتاه مدت:
از ابتدای مطرح شدن موضوع  انتشار اسناد خزانه از سوی دولت به منظور کمک به بیمه سلامت برای فائق آمدن این سازمان بر مشکلات مالی و بدهی‌های خود تا زمان تصویب و حتی پس از تصویب این مصوبه در مجلس،  این مساله موافقان و مخالفان مختلفی داشته است.در ادامه مروری خواهیم داشت بر نظرات موافقان و مخالفان این مصوبه:موافقان اختصاص 8000 میلیارد تومان به بیمه سلامت:
اصلی‌ترین حامیان اختصاص کمک 8000 میلیاردی به بیمه سلامت طبیعتا کسانی‌ هستند که در سال‌های اخیر و خصوصا پس از اجرای طرح تحول سلامت به علت شکل‌گیری بدهی‌های سنگین از سوی بیمه‌ها با مشکلات فراوانی روبرو شده‌اند. این موضوع دارای حامیان بسیاری در جامعه پزشکی است،و تقریبا می‌توان گفت تنها دلیل همه این افراد در لزوم تصویب این لایحه به تاخیر در بازپرداخت بدهی بیمه‌ها به ارائه دهندگان خدمت محدود می‌شود.در راس این گروه شخص وزیر بهداشت قرار دارد، ارقام بالای بدهی بیمه‌ها به زیر مجموعه‌های او در وزارت بهداشت این وزارت‌خانه را با مشکلات بسیاری مواجه ساخته است.وزیر بهداشت در جلسه بررسی اصلاحیه لایحه بودجه 95 در خصوص وضعیت بیمه‌ها و بدهی آن‌ها به وزارت بهداشت می‌گوید: « این موضوع مورد تایید سازمان برنامه و بودجه است اما غفلتی صورت گرفت و در بودجه‌های سال ۹۴ و ۹۵ به طور کامل به کسری اعتبارات بیمه‌ها توجه نشد بنابراین در اصلاحیه بودجه، سازمان برنامه اقدام به رفع مشکل کرده و ۸ هزار میلیارد تومانی که بیمه ها به شرکت های دارویی، تجهیزاتی، پرستاران، پزشکان و پیراپزشکان بدهی  دارد را در این اصلاحیه مطرح کرده است. »وی در ادامه با درخواست از نمایندگان برای دادن رای مثبت به تخصیص  منابع مذکور به بیمه‌ها،  اضافه می‌کند: «درحال حاضر پزشکان بسیاری هستند که از آذر سال گذشته حقوق خود را دریافت نکرده اند؛ همچنین بسیاری از شرکت های دارویی به مرز ورشکستگی رسیده اند.»(4)علی نوبخت نماینده مردم تهران در مجلس شورای اسلامی نیز با تاکید بر بدهی بیمه سلامت به بخش‌های مختلف درمانی در کشور می‌گوید: «بخش قابل توجهی از بدهی سازمان بیمه سلامت به دستمزدهای پزشکان، پرستاران و کل تیم پیراپزشکی مرتبط است و قسمتی از این میزان نیز طلب داروخانه ها، شرکت های توزیعی و پخش کننده لوازم پزشکی است.»(5)در کنار افرادی که به اظهارات آنها اشاره شده اشخاص دیگری همچون رییس مجلس شورای اسلامی،‌ قائم‌مقام وزیر بهداشت نیز به اظهار نظر درمورد این مصوبه پرداخته‌اند که مهم‌ترین نقطه اتکای گفته‌های آنها مساله پرداخت بدهی بیمه سلامت بوده و به ارزیابی در مورد روش تامین منابع این پرداخت و همچنین چرایی شکل گیری این حجم از بدهی اشاره‌ای نشده است.
 مخالفان استفاده از اوراق مشارکت برای پرداخت پرداخت بدهی بیمه سلامت:
مهم‌ترین مخالفان تصویب لایحه اخیر در واقع منتقدانی هستند که عمده انتقاد آنها به استفاده از انتشار اوراق خزانه برای تامین منابع مورد نیاز در بیمه سلامت است.مخالفان این موضوع با اشاره به مخاطراتی که این اقدام در آینده می‌تواند برای دولت ایجاد کند بر مناسب نبودن استفاده از روش انتشار اوراق قرضه برای بازار‌هایی دارای جریان مالی نامتوازن اشاره می‌کنند. این دسته از مخالفان ضمن اشاره به تجربه کشور‌هایی با اقتصادهای نیرومند در این زمینه، تاکید می‌کنند انتقال اصل و فرع بدهی‌های بیمه سلامت به آینده در شرایطی که عدم سودآوری بیمه سلامت محرز است،‌ می‌تواند خطرات بسیار جدی را در در گیر کردن بودجه سال‌های آتی داشته باشد.(6)مخالفان اختصاص منابع به بیمه سلامت از طریق انتشار اوراق معتقدند،‌ استفاده از این روش نه‌تنها با فلسفه استفاده از اوراق قرضه همخوانی ندارد بلکه، منجر به ایجاد منابع پایدار برای بیمه‌ها نیز نمی‌شود. از نظر این طیف از منتقدان بهترین راه برای تامین منابع مورد نیاز در این گونه موارد استفاده از روش‌های مالیاتی برای نظم بخشیدن و پایدار کردن این درآمدهاست.(7)البته مساله اختصاص اعتبارات مقطعی و بدون برنامه‌ریزی قبلی به نظام سلامت منتقدان دیگری نیز دارد که نقد اصلی آنها به میزان و روش هزینه اعتبارات در نظام سلامت، خصوصا پس اجرایی شدن طرح تحول نظام سلامت در دولت یازدهم است.به عنوان نمونه معاون بستری دفتر اسناد پزشکی مدیریت درمان تامین اجتماعی در یکی از استان‌های کشور با انتقاد از رشد بدون ظابطه تعرفه‌های پزشکی در طرح تحول سلامت به مواردی از این رشد بسیار عجیب اشاره کرده و می‌گوید: «حذف پدیده زیرمیزی در کشور یکی از برنامه های مهم طرح تحول نظام سلامت بود، که به باور بسیاری اکنون این پدیده از زیرمیز به روی میز آمده است. به طور مثال هزینه عمل جراحی ساده 'پیوند پوستی' از 19.7 واحد جراحی به 39.9 واحد جراحی افزایش یافت.به گفته وی، نرخ هر واحد جراحی (k) در بخش خصوصی به میزان 400 هزار ریال و در بخش دولتی به میزان 92 هزارو 400 ریال ار ریال محاسبه می شود. به گفته وی با تغییر کدهای جراحی گروهی از پزشکان منتفع شدند اما این اقدام هزینه های زیادی را بر سیستم بهداشت و درمان تحمیل کرد و بیمه ها را در پرداخت مطالباتشان ناتوان ساخت.»(8)همانگونه که اشاره شد گروهی از منتقدان نیز راهکار بهینه کردن هزینه‌ها را به عنوان مسیری مطمئن از عبور از شرایط کنونی می‌دانند.نایب رئیس انجمن داروسازان کشور تاکید بر لزوم تمرکز بر کنترل هزینه‌ها در این باره طرح پزشک خانواده را یکی از راهکارهای مهم ارتقای خدمات حوزه سلامت و کنترل هزینه ها در کشور می‌داند.به گفته وی : «هم اکنون به دلیل کاهش پراختی ها و فرهنگ غلط ، بیمار برای مداوی خود از دکتر متخصص به دکتر دیگر می رود و در این میان کیسه ای از انواع داروها را خریده است که هم بار هزینه های بهداشت و درمان را افزایش داده و هم عوارض جانبی ناشی از مصرف داروهای متعدد را برای خود به ارمغان آورده است.»(9)

جمع بندی :
اقدام اخیر دولت و مجلس در تصویب اختصاص 8 هزار میلیارد تومان به بیمه سلامت از محل انتشار اسناد خزانه  را به سختی‌ می‌توان یک اقدام برنامه‌ریزی شده و با اهداف بلند مدت دانست.در واقع شواهد نشان می‌دهد تنها هدف این قبیل اقدامات عبور مقطعی از مشکلات شکل گرفته است و نهایتا نمی‌توان تصور حل مشکل را به صورت ریشه‌ای از این مسیر داشت چرا که بر اساس اظهارات مسئولان این حوزه حتی با اختصاص رقم مورد نظر در این مصوبه نیز روند مشکلات بیمه سلامت ادامه خواهد یافت.در برابر تصویب این لایحه دودسته از انتقادات جدی مطرح است:دسته اول کارشناسانی هستند که به روش اختصاص منابع درهزینه‌های این چنینی دولت انتقاد دارند. تمرکز این منتقدان بر عدم سودآوری ذاتی بیمه سلامت و عدم توازن مالی آن است.آنها معتقدند پرداخت اصل و سود اوراق منتشره در آینده به مشکل بزرگی تبدیل خواهد شد و لذا انتشار این اوراق روش مناسبی برای تامین مالی بیمه سلامت نیست.طیف دیگری از منتقدان نیز با انتقاد اساسی بر میزان هزینه طرح تحول سلامت به کاهش هزینه‌ها در این طرح تاکید دارند.اصلی‌ترین راه‌های پیشنهادی آن‌ها شامل طرح‌هایی چون پزشک خانواده برای کنترل هزینه‌های بی‌مورد پزشکی  و همین طور کنترل افزایش بی‌ظابطه تعرفه‌های پزشکی به منظور کاستن از بار سنگین طرح تحول سلامت بر دوش بیمه‌ها است

........................................

پژوهش خبری صداوسیما